2018年度診療報酬改定の議論で思うこと



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政府の経済財政諮問会議は26日、2018年度予算編成に向けて社会保障改革を議論し、診療報酬改定について、調剤技術料が見合った価値を提供しているのか徹底検証し、薬局の機能分化と調剤基本料の適正化を推進すべきと提言した。
【諮問会議】技術料の価値を徹底検証‐調剤基本料引下げ求める


2018年の診療報酬改定に向けて着々と議論が始まってきました。

今回はマイナス改定が既定路線という事で

大変厳しいものになると思われますが


・院内調剤よりも院外調剤の方がコストが高い

・調剤報酬の伸びは他の医療費よりも高い

・人口1000人当たりの薬剤師数はOECD諸国よりも多い



と言った点は前回の改定前の議論でも明記されていたものであり
28年度診療報酬改定 より

根本的な部分は大きく変わらずにマイナーチェンジで終わる気がします。


ただ2016年度の議論よりも明らかに異なる点は

焦点がバリバリに当てられている調剤基本料ではないでしょうか。

そして今回ももちろんそうですが

おそらく調剤基本料に関しては今後も改定のたびに

要件は厳しくなっていくのは間違いなさそうです。



今回の議論においても

・平均より⼩規模の薬局も含め、⼤⼿調剤グループに所属している薬局や、処⽅せん集中率が⾼い薬局 については、経営環境・収益性の観点からも、より低コストでのサービス提供を求めていくべき

・⼤型⾨前薬局に係る調剤基本料の対象範囲を拡⼤し、平均以上の規模の⾨前薬局・マンツーマン薬局を対 象とすべき

・平均以下の規模の⾨前薬局・マンツーマン薬局に対する調剤基本料についても、その機能やグループへの 所属など経営実態や収益性を踏まえつつ、適正化を進めていくべき。

2018年度診療報酬改定より

と言った形で


前回のいわゆる「大型門前へのメス」がその他の薬局にまで拡大し

取りあえず

面分業以外の薬局はまとめて叩く

と言ったイメージです。

また門内薬局への動きも取り上げていることから

こちらへの対応も調剤基本料での調整が行われるでしょう。

今後の調剤基本料の41点は

門前でもない集中率も低い、面分業の薬局だけが算定できる

おまけにかかりつけとしての機能もしっかり有している

かなり少数派の薬局が算定できるものとして位置するのではないでしょうか。


・・・とまだ議論がスタートしたばかりなので

語尾が全て

「~ではないでしょうか」

という推測の域を超えることはないのですが1つだけ確かな事があります。

それは調剤基本料の算定が厳しくなると

少しでも回避しようとするのが自然な流れであること。


もちろんそれが現場の薬剤師の地道な努力によるもので

企業努力と呼ぶにふさわしいものであるならばいいのですが

中には真っ当な事を行わない薬局も存在するのも事実。

今回の資料に関しても

調剤薬局の集中率を下げるための

処方箋付け替えがピックアップされていました。


すると2018年度の改定以後は

さらに調剤基本料を意識しての処方箋付け替えが起こるのではないかと思うんです。

いや、「思うんです」ではなく間違いなく起こります


ただこれだけ薬剤師業界で問題になった(?)処方箋付け替えなので

おそらくそれを実行するための手段はさらに巧妙になるでしょう。

しかし仮に不正が発覚しても全然OKです。

「末端の人間が勝手に行ったことです。本部からの指示は決してありません」

とすれば会社としてのダメージは結果微々たるものになりますから

コスパ的にはかなり優秀です。


付け替えが発覚して

「あの薬局にはもう二度と行かない」

と思った患者さんはどれだけいたのでしょうか。


日薬も「会員薬局は付け替えゼロ」という

何とも都合のいいザルの自主点検の結果を公表しました。




でも思うんです。

今回の一部の調剤チェーンの付け替えの不正を受けて

調剤基本料3の

同一法人グループ内の処方せんの合計が月40,000回超で集中率95%超   

の「集中率95%超」というのはおそらくなくなるでしょう。

その理由に「不正を行った結果。それは当然だ」という意図も組み込まれていると思います。

言ってみれば自業自得という認識を誰しもが持っています。

そしてそれに関して薬局側も毅然と反論しづらい状況にあるでしょう。


となると

不正による企業の直接的なダメージが少なかったとしても

結局はしっかり報いを受ける形になっています。


しかしそれで解せない点は

痛み分けは全部の薬局で引き受けなければならない点です。


ですから今回の調剤基本料の差別化を行う際に

明らかな不正があった場合は

そのペナルティも併せて議論する必要があると思うんですよね。


ただもうすでに判例を作ってしまっているのでそれはそれで厳しいとも思います。


来年4月以降は不正の嵐です。

そして門内薬局も点数次第ではさらに加速するかもしれません。




となると集中率と処方箋枚数で評価する事自体に限界があるでしょう。

ただ今回の資料を見ても分かる通り

集中率が70%以上で処方箋枚数が500~2000枚の薬局が大部分になるので

その部分への報酬を下げる大義名分としては

集中率は使い勝手が良いモノサシになるのでしょう。

正直点数を下げれさえすれば理由はなんだっていいんだと思います。


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