地域支援体制加算の要件で納得できないもの



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以前、基準調剤加算が廃止され

新たな加算が新設されることについて触れました。

⇒基準調剤加算廃止に見える今後の薬局のあるべき姿

そこではいわゆる

健康サポート薬局に準じる薬局になる

という予想を書きましたが

基準調剤加算改め地域支援体制加算ということで

とうとう名前にも支援(サポート)と入ってきましたね。


ということで実際に要件を見てみましたが

例えば新設された服用薬剤調整支援料

<薬剤総合評価調整加算>
6種類以上の内服薬(特に規定するものを除く。)が処方されていたものに
ついて、保険薬剤師が文書を用いて提案し、当該患者に調剤する内服薬が○
種類以上減少した場合に、月1回に限り所定点数を算定する。



これは医科ではもともと存在していた薬剤総合評価調整加算とダブっているので

同じ2種類減算で要件を満たすことになるのでしょう。

・・・と、黙っていてもすぐに数字が入るため

それはさておき

地域支援体制加算の要件を読んでいる中で

さすがに納得できないものが1つだけあります。

当然ながら

全てが納得できるような改定が行われるはずもなく

ある程度の改悪は仕方ないと考えるんですが

さすがにこれだけは

麻薬指導管理加算の実績

だけはないでしょう。




いくら夜間・休日の対応実績があっても

かかりつけ薬剤師としての業務をこなしても

いくら地域に貢献した薬局だとしても

麻薬指導をする患者さんがいなければ算定できない

こんな理不尽な事はありません。

在宅よろしく営業にいかなければならないのでしょうか。


そもそもこう言った概念自体大分ズレています。


例えば

今回の麻薬の件に関してですが

麻薬が必要な人に適切な指導を行ったのはあくまで「結果」であり

それ以上でも以下でもありません。


確かに麻薬指導を行うのは地域に役立つ薬局としての

必要条件かもしれませんが十分条件とは言えないでしょう。

地域に役立つ薬局=麻薬指導を行う

という定義が定まるほど確固たる理由もないはずです。



それよりもむしろこれからの時代

面分業を行い地域に役立つ薬局を目指すのであれば

要件に麻薬指導をもってくるよりも

高額薬剤の扱いのある薬局をフォローする方が

絶対に重要性は高いと思います。


面分業を推進したい今の時代において一番ネックな点は

高額薬剤の不良在庫

これに尽きます。

たとえば1錠数百~数千円する薬が必要な処方箋を持って来られるのは

いくら集中率が下がるからと言って

デッドストックとなる可能性を考えれば極力置きたくないのも事実。

また偽造薬の流通などが起きた昨今を考えると

やはり正規ルートから箱単位で購入するのがベターでしょう。

そして高額薬剤が次々と世の中に出てくる昨今においては

高額薬剤を備蓄している事はリスク以外の何者でもありません。

すると備蓄品目数や麻薬の取り扱いを加算条件の1つに持ってくるよりも

高額薬剤の管理指導に対する評価を行うことは

これから面分業を推進する上でも重要だと思うんです。

そもそも門前薬局への評価は下げられる一方ですが

面分業への評価が不変な事に疑問を感じます。


まあこの麻薬指導の要件こそ

全ての薬局に

地域支援体制加算を算定させないための可能性も高いですけどね。







余談ですが

この地域支援体制加算の麻薬指導を取り巻く

1つの懸念があります。

例えば麻薬指導する患者さんがいない薬局があるとして

他の条件は満たしているとします。

すると現時点で何点の加算が付くか分かりませんが

そこそこの点数が付くことでしょう。

仮に旧基準調剤加算に準じて30点つくとします。

すると月に処方箋が1000枚受け付けている薬局ならば

単純に月30万円です。薬剤師1人雇えます。



ではもし麻薬指導する患者さんがいない場合

果たしてこの損失を無視するでしょうか。

ここで再度

「処方箋の付け替え」的な問題

が出てくる可能性はないでしょうか。


とは言っても

「麻薬関連ならば危険な橋は渡らないだろう」

と多くの人が思うかもしれませんが

まあ何が起きるか分からないのが今の時代。


となると

現在、基準調剤加算を算定しているが

麻薬指導がゼロの薬局の管理薬剤師の人は

最悪の選択を迫られるかもしれませんが

いくらやりがいがあって給料のいい所でも

これまでの責任の所在を考えるならば

責任は現場の薬剤師にあることは揺るがないので

自分の身は自分で守るようにしましょう。



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基準調剤加算廃止に見える今後の薬局のあるべき姿



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2018年1月10日、中央社会保険医療協議会(中医協)総会が開催され、2018年度診療報酬改定に向けた、「これまでの議論の整理(案)」が提示され、調剤基本料の基準調剤加算が廃止される見通しであることが明らかになった。
基準調剤加算が2018年度改定で廃止へ



基準調剤加算が廃止され

新たな加算が新設されるそうです。

・・・と聞くとなんだかフルモデルチェンジの様な印象を受けますが

実際はそこまで大きな変化はないのではと思います。

もちろん細々した新たな算定要件がプラスされるでしょうが

少なくとも「加算が算定できるか否か」という点に関しては

右往左往しながら軌道修正しつつ

これまで通り多くの薬局が算定していくことでしょう。

もちろん最初の数カ月は利益がそのまま吹っ飛ぶ可能性もありますが

色々言われているように

基準調剤加算の分が完全にパーになるとは思いません。







では基準調剤加算が廃止されてどうなるのかと言う話しですが

個人的な予想だと

健康サポート薬局をサポートする加算

に落ち着くと思います。



そもそもこの2つの要件はかなり似通っています。

そしてこの話題を見て意外だったのが

基準調剤加算を算定している薬局が3割もいることです。

2016年の診療報酬改定から一本化された基準調剤加算ですが

その算定要件もそれ以前のものと比べても

高めのハードルのものになりましたが

意外に多くの薬局が要件を満たしていたことに驚きです。

一方で健康サポート薬局の件数は

全国でたったの624件(平成29年11月30日時点)

という事らしいので全国の薬局の約1%になります。

実際この2つはかなり似ている要件のはずなのに

その差は30倍になっています。

ただそれも当然と言えば当然ですよね。

と言うのも健康サポート薬局になっても1円の特にもなりません。

健康サポート薬局に関する点数に関しては

はっきりと加算はないと明言されています。



この理由は法令上の問題で

健康サポート薬局は医薬品医療機器法

基準調剤加算は健康保険法と

それぞれ異なっているためとされていますが

どちらも厚労省の管轄という点を考えれば

目指すビジョンとしては大きな相違はないと思います。


となると健康サポート薬局を推進しようとしても

加算がないため認定を受けない薬局が多い反面

加算が付くと急にやる気を出してくる調剤薬局の現状を見ると

基準調剤加算を廃止して

より健康サポート薬局に準ずる形の加算を新設するのも自然と考える方がしっくりきます。


そしてさらに驚くべき点がもう1点あります。

それはこの新たに新設される加算についてですが

これまで基準調剤加算を算定できた薬局は

調剤基本料1を算定できた薬局のみ算定可能でしたが

これを撤廃するという方針に深い意図を感じます。

普通、この手の加算に関して

門戸を狭める事はあってもあえて広げる事は珍しいです。

特にこのご時世のことを考えるとかなりの大サービスだと思います。

これはつまり門前であっても非門前であっても

健康サポート薬局に準ずる様な薬局は評価していくが

逆に健康サポート薬局に準じない薬局は

どんな形であれ評価しないという事の裏返しとも捉える事が可能です。


つまり要件の代表的なものとして

かかりつけ薬剤師業務

開局時間も平日は8時間以上で土日はいずれか4時間以上

患者対応は24時間

在宅の実績


などの要件を満たせない薬局は

将来的に問答無用で排除していくという事を示しているのではないでしょうか。


ただいきなり

今年度から大きな変革

と言うよりも徐々にマイナーチェンジを繰り返し

目指すべき方向にシフトしていくのではないかと考えます。





ところでどうして

「基準調剤加算を廃止」

という形を取ったのかはわかりませんが

「これからの薬局の基準となるもの」

を作ろうとするのであれば

そのまま基準調剤加算というネーミングはピッタリで腑に落ちる気もします。


ただこれからの薬局において当たり前に求める事において

やはり「加算」というのがネックだったりするのでしょうか。

加算という形でなく標準装備を目指すためなのかもしれません。






・・・と妄想しながらも

普通に「~加算」と名の付いたものが出来る可能性も存分にありえますけどね。




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2018年度診療報酬改定の議論で思うこと



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政府の経済財政諮問会議は26日、2018年度予算編成に向けて社会保障改革を議論し、診療報酬改定について、調剤技術料が見合った価値を提供しているのか徹底検証し、薬局の機能分化と調剤基本料の適正化を推進すべきと提言した。
【諮問会議】技術料の価値を徹底検証‐調剤基本料引下げ求める


2018年の診療報酬改定に向けて着々と議論が始まってきました。

今回はマイナス改定が既定路線という事で

大変厳しいものになると思われますが


・院内調剤よりも院外調剤の方がコストが高い

・調剤報酬の伸びは他の医療費よりも高い

・人口1000人当たりの薬剤師数はOECD諸国よりも多い



と言った点は前回の改定前の議論でも明記されていたものであり
28年度診療報酬改定 より

根本的な部分は大きく変わらずにマイナーチェンジで終わる気がします。


ただ2016年度の議論よりも明らかに異なる点は

焦点がバリバリに当てられている調剤基本料ではないでしょうか。

そして今回ももちろんそうですが

おそらく調剤基本料に関しては今後も改定のたびに

要件は厳しくなっていくのは間違いなさそうです。



今回の議論においても

・平均より⼩規模の薬局も含め、⼤⼿調剤グループに所属している薬局や、処⽅せん集中率が⾼い薬局 については、経営環境・収益性の観点からも、より低コストでのサービス提供を求めていくべき

・⼤型⾨前薬局に係る調剤基本料の対象範囲を拡⼤し、平均以上の規模の⾨前薬局・マンツーマン薬局を対 象とすべき

・平均以下の規模の⾨前薬局・マンツーマン薬局に対する調剤基本料についても、その機能やグループへの 所属など経営実態や収益性を踏まえつつ、適正化を進めていくべき。

2018年度診療報酬改定より

と言った形で


前回のいわゆる「大型門前へのメス」がその他の薬局にまで拡大し

取りあえず

面分業以外の薬局はまとめて叩く

と言ったイメージです。

また門内薬局への動きも取り上げていることから

こちらへの対応も調剤基本料での調整が行われるでしょう。

今後の調剤基本料の41点は

門前でもない集中率も低い、面分業の薬局だけが算定できる

おまけにかかりつけとしての機能もしっかり有している

かなり少数派の薬局が算定できるものとして位置するのではないでしょうか。


・・・とまだ議論がスタートしたばかりなので

語尾が全て

「~ではないでしょうか」

という推測の域を超えることはないのですが1つだけ確かな事があります。

それは調剤基本料の算定が厳しくなると

少しでも回避しようとするのが自然な流れであること。


もちろんそれが現場の薬剤師の地道な努力によるもので

企業努力と呼ぶにふさわしいものであるならばいいのですが

中には真っ当な事を行わない薬局も存在するのも事実。

今回の資料に関しても

調剤薬局の集中率を下げるための

処方箋付け替えがピックアップされていました。


すると2018年度の改定以後は

さらに調剤基本料を意識しての処方箋付け替えが起こるのではないかと思うんです。

いや、「思うんです」ではなく間違いなく起こります


ただこれだけ薬剤師業界で問題になった(?)処方箋付け替えなので

おそらくそれを実行するための手段はさらに巧妙になるでしょう。

しかし仮に不正が発覚しても全然OKです。

「末端の人間が勝手に行ったことです。本部からの指示は決してありません」

とすれば会社としてのダメージは結果微々たるものになりますから

コスパ的にはかなり優秀です。


付け替えが発覚して

「あの薬局にはもう二度と行かない」

と思った患者さんはどれだけいたのでしょうか。


日薬も「会員薬局は付け替えゼロ」という

何とも都合のいいザルの自主点検の結果を公表しました。




でも思うんです。

今回の一部の調剤チェーンの付け替えの不正を受けて

調剤基本料3の

同一法人グループ内の処方せんの合計が月40,000回超で集中率95%超   

の「集中率95%超」というのはおそらくなくなるでしょう。

その理由に「不正を行った結果。それは当然だ」という意図も組み込まれていると思います。

言ってみれば自業自得という認識を誰しもが持っています。

そしてそれに関して薬局側も毅然と反論しづらい状況にあるでしょう。


となると

不正による企業の直接的なダメージが少なかったとしても

結局はしっかり報いを受ける形になっています。


しかしそれで解せない点は

痛み分けは全部の薬局で引き受けなければならない点です。


ですから今回の調剤基本料の差別化を行う際に

明らかな不正があった場合は

そのペナルティも併せて議論する必要があると思うんですよね。


ただもうすでに判例を作ってしまっているのでそれはそれで厳しいとも思います。


来年4月以降は不正の嵐です。

そして門内薬局も点数次第ではさらに加速するかもしれません。




となると集中率と処方箋枚数で評価する事自体に限界があるでしょう。

ただ今回の資料を見ても分かる通り

集中率が70%以上で処方箋枚数が500~2000枚の薬局が大部分になるので

その部分への報酬を下げる大義名分としては

集中率は使い勝手が良いモノサシになるのでしょう。

正直点数を下げれさえすれば理由はなんだっていいんだと思います。


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