病院薬剤師の評価が上がっても院内回帰は厳しいと思う理由



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第10回の制度部会の薬局に関する議論を簡単にまとめると



○薬の服用期間を通じての患者指導は確実に法律にも組み込むつもり

○しかし薬剤師にとってこの当たり前の行為に報酬を付けることは許さない

○今回の制度部会の議論は調剤報酬に影響する

○簡単に言えば薬局は仕事してないので次の調剤報酬は削ることになる




という議論です。

⇒平成30年度第10回 厚生科学審議会医薬品医療機器制度部会 議事録




一番最後は個人的な意見ですがまあ妥当だと思います。

今回の議論は前回と比べて特に変わったことはなく

もはやすべて既定路線だと思いますのでそれはさておき

最近の医師会中川委員の意見にちょっと賛同することがあります。

それは病院薬剤師の評価を付けるという主張です。

彼は今回もこの様に主張しています。


医療機関の薬剤師を報酬上評価して医療機関の薬剤師の雇用を促進することは、日本の医療全体として見たときに大変重要なことだと思います。
ですから、繰り返しますが、1.7兆円の差(院外処方と院内処方のコストの差)を踏まえて今後、医療機関の薬剤師の雇用に必要な財源をどう確保するかということが、ここではありませんが、保険局、中医協を中心にしっかりと議論することを強く望みます。
ぜひメディアの皆様、しっかりと報道していただきたいとお願いいたします。以上です。


メディアにまで注目させようとするのは少し驚きました。



そんな中川委員の本心は想像すると

調剤報酬を下げるために医薬分業を叩き

なおかつ病院の報酬になる病院薬剤師の評価が上がれば一石二鳥

と言ったところだと思いますが

個人的な考えだと

いくら病院薬剤師の評価をあげてもそれが院内回帰に繋がるとは到底思えません。

理由は2つあります。

まず1つめですが

「病院薬剤師の評価を上げる」と言っても2種類の評価があります。

それは「外来調剤に対する評価」と「病棟業務に対する評価」になります。

そして中川委員がイメージしているのはどちらの報酬かと言えば

おそらく両方でしょう。

ではこの両方の評価が上がったとしても院内回帰は厳しいと思います。

と言うのも外来調剤の報酬も病棟業務の報酬も両方とも上がったとして

すでに院内調剤で病棟業務を行っている医療機関にとっては朗報でしょうが

現時点で院外処方である医療機関にとっては

多少外来調剤に点数が付いても院外調剤をやめるほどのメリットには繋がりません。

よほど薬剤師が確保できて余裕があるなら別ですが

外来調剤で稼げる点数と薬剤師を雇う人件費&在庫管理を考えたら

一目瞭然ですよね。

そして病棟業務に点数を付けたところで

これまで院外処方だった医療機関が院内調剤に戻す意味が分かりません。

仮に医療機関が十分な薬剤師を確保できたとすると

微々たる報酬の外来調剤のために薬剤師を使うよりも

病棟業務をバンバンやって点数を取る病院が報酬として圧倒的にメリットが大きいです。


そして院内回帰しないもう1つの理由は

医療機関にとってはもっと効率の良い報酬の得る手段があるからです。

そうです、敷地内薬局です。

敷地内薬局を利用すれば薬剤師を雇う必要はなく

そして処方箋料も賃貸料もほぼ労力なく得る事が可能です。

最近は敷地内を飛び越え、もやは医薬分業とは名ばかりの

ほぼ一体化の医療機関と薬局も出てきていますが

外来調剤を外注可能な時代に、院内回帰を目指す必要性はありません。

もちろん現時点で院内調剤の医療機関は院内の薬剤師に評価が付くことで

より一層院外処方に転向する可能性は低くなるかもしれませんが

それはいずれ敷地内薬局との天秤にかけられることになると思いますし

第一個人的には医薬分業はもう無理に増やす必要はないと思います。

薬剤師が確保できないのにこれ以上いたずらに薬局を増やす必要はないでしょう。



という事でいくら医療機関の薬剤師の評価をあげても

・薬剤師の雇用コストと外来調剤の利益の問題

・院内調剤に回す薬剤師の確保の問題

・コスパ最強の敷地内薬局の誕生

これらによって院内回帰はまず難しいでしょう。


まあそもそも中川委員も本気で考えてはいないでしょうけどね。


では一方で中川委員が言っているように

「医療機関の薬剤師の評価をあげるべき」

という主張なんですがこれは全面的に肯定するほうがメリットは大きいと思います。


なぜなら黙っていても調剤報酬は削減されるでしょうから

それならば病院薬剤師の評価が上がる方が薬剤師全体としての雇用の面としては

メリットが大きいのではないかと考えるからです。


薬局と医療機関で医療報酬・調剤報酬を取り合うのであれば

どうせならば病院薬剤師に評価を付けた方が薬剤師全体としていいでしょう。



おそらくこの医療費削減の時代の流れにおいて

薬剤師会の力だけで病棟薬剤師の評価をあげることは

控えめに言ってもかなり厳しいと思います。



「エビデンスを構築して薬剤師の評価をあげるべき」

みたいな展開はもはや幻想であり

それが客観的に適切に評価されて報酬が付くなんてことが不可能と言うのは

この数回の制度部会の議論を見て大分はっきりしましたよね。



ですからどうせ薬局の報酬が削られるのは既定路線なのであれば

ここは医師会の意思に乗っかり

病棟薬剤師の評価をあげる方が薬剤師全体の利益を考えると賢明だと思うんです。



実際に病院薬剤師のなり手が少ない理由の一番の理由は給料の安さですからね。

まあ病院薬剤師の評価がそのままダイレクトに給料に反映されればの話しですが。。。


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かかりつけ薬剤師の研修シールを売る阿呆と買う阿呆



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かかりつけ薬剤師の算定要件の1つである

認定薬剤師の研修のシールの売買が話題です。

⇒「かかりつけ薬剤師」に必要な研修受講シール ネットで売買


まあモラル的にアウトなのは言うまでもありませんが

そもそも認定薬剤師は個人の自己満足を満たすもので十分なのに

それを変にかかりつけ薬剤師の要件にしたり

会社での評価の対象としたりするから話しがややこしくなるんです。


そして認定薬剤師が最低限のハードルとなった以上

もはや「かかりつけ薬剤師になるためになる認定薬剤師」なんて意味がないと考えます。

まず大前提として

どうしてかかりつけ薬剤師算定要件に認定薬剤師になる必要があるのか

正直良く分かりません。



そもそもかかりつけ薬剤師は

複数の医療機関の薬を1人の薬剤師が横断的に管理することで

薬の重複を防ぐことや健康相談に乗ること

そして何より医療費削減につなげることが真の目的です。



もちろん認定薬剤師になることで薬剤師としての質の担保という面であったり

かかりつけ薬剤師に少なからず関係する研修内容もゼロではありませんが

はっきり言ってかかりつけになるためのスキルと認定薬剤師になることの

直接的な関係性はそんなに高くありません。

「認定薬剤師になることで結果的にその知識が患者のために役立つ」

と言う意見もあるかもしれませんが

それならばかかりつけ薬剤師に特化したものがあればよく

それは別に認定薬剤師でなくてもいいわけです。

少なくともかかりつけ薬剤師になるために

認定薬剤師が必要条件に持ってくる程のものとは到底思いません。


また、認定薬剤師になったからと言って

それがかかりつけ薬剤師として適正である保障にならないことは

今回のニュースが証明してくれましたよね。



ただ一方でかかりつけ薬剤師に関する認定の要件を

より厳格にする必要もないと思います。


と言うのも仮に保険請求に関わる事例であっても

認定や研修は非常に使い勝手よく利用される道具であり

それが本質的に正しいかどうかは二の次だからです。




例えば2018年の4月から不安や不眠の症状に対して

12月以上ベンゾジアゼピン系の抗不安薬・睡眠薬を長期処方している場合には

処方箋料は40点(通常の処方箋料は68点)に減算されることが決まりました。

しかしこれを回避するためには複数の条件が設定されており

その中の1つに「不安又は不眠に係る適切な研修を修了した医師であること」

というものがあります。

ではこの研修は具体的には何が該当するのかと言いますと


と言った疑義解釈があります。


問 171 不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、「不安又は不眠に係る適切な研修」及び「精神科薬物療法に係る適切な研修」とはそれぞれ何を指すのか。


(答)「不安又は不眠に係る適切な研修」については、現時点で日本医師会の 生涯教育制度における研修(「日医 e ラーニング」を含む。)において、カリ キュラムコード 69「不安」又はカリキュラムコード 20「不眠」を満たす研修で あって、プライマリケアの提供に必要な内容含むものを2単位以上取得した場合をいう。(⇒疑義解釈資料の送付について(その1)



そしてこの研修は研修会等へは出席せず、e-ラーニングのみの受講によって要件を満たすことが可能です。
⇒平成30年度診療報酬改定に関する質問について

何だかかかりつけ薬剤師の認定と似ていますよね。


要はポーズとして

「研修を行った者にだけ認める」と言った体にすればOK。

本気で整合性をとろうなんて初めから考えていない事が多いんです。


個人的には認定や研修は「こんなもの」という認識があるため

こんなことの防止策のためにコストや人員を割くなんて愚の骨頂だと思ってしまうんですが

一方で力を入れて不正を審議するべきだと考えるものがあります。

それは

「本当にかかりつけ薬剤師の算定を取るにふさわしい人から算定しているのか?」

という点です。



現状では初診の人でも年齢を問わずにかかりつけ薬剤師の算定を行ったり

かかりつけ薬剤師の契約を交わしても結局複数の薬局を利用しているケースもあります。

そもそも「かかりつけ薬剤師以外の薬剤師は不要だ」

と言わんばかりの昨今の制度に反して

この様なザルな制度設計を行っていることが元凶ですが

まずは1人の薬剤師が担当できる患者数の上限を設けたり

かかりつけ以外の薬局を受診した場合のかかりつけ解消のルールなどの

かかりつけ薬剤師の在り方を十分に厳格化する必要の方が建設的だと思います。










そして話は変わりますがもう1つ気になるのが今回の報道の仕方です。

このニュースを最初見た時

てっきり週刊誌が元ネタのネットニュースかと思いましたが

これってNHKが報道していたんですね。

そうなるとこの報道はかなり異常だと思うんです。




何が異常かと言えば

この報道、本当に報道する価値があるレベルに持って行くならば

「かかりつけ薬剤師の認定シールを不正に入手した薬剤師が患者から計○○円に相当する保険請求を行っていた」

このレベルが適当だと思うんです。



そして今回の報道って客観的に見てすごく違和感がありますよね。

と言うのもこのニュースを聞いてピンとくる人はほぼいないという事です。


「かかりつけ薬剤師」に必要な研修受講シール ネットで売買

と言われてもおそらく大多数の人が「何のこっちゃ分からん」と思うはずです。


だって仮に「認定看護師、研修シールをネットで売買」と言われても

「だからどうしたの?」くらいの感想しか持ちませんよね。



このニュースは一般的に問題提起をするためのものとは明らかに異なります。

つまりこのニュースは「報道になる事に意味がある」類のものでしょう。


このニュースはいずれ違う形で再び話題になりそうですね。



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オンライン診療で緊急避妊薬を処方することに賛成



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避妊に失敗したり拒否されたりした女性が、望まない妊娠を避けるためにのむ緊急避妊薬について、厚生労働省の検討会がオンライン診療で手に入れやすくする議論を始める
緊急避妊薬のスマホ処方、検討へ 望まない妊娠どう防ぐ



パブコメにいくら緊急避妊薬の市販化の意見があっても

性教育云々と言う理屈で市販化反対。

おまけに販売する側の薬剤師の質の問題が列挙され

かたや何を言われても市販化に賛成とは言わない薬剤師会。

これだとはっきり言って緊急避妊薬の市販化は絶望的だと考えていました。

そしてこのまま市販薬は見送りで議論は終結したのかと思ったんですが

今回の記事にある通りどうやらそんなこともないみたいですね。

でもこれって見方を変えれば

厚労省はオンライン診療の幅を広げたいだけなのでは

と考えてしまいます。



そもそも医師会は緊急避妊薬に限らずオンライン診療自体に反対の立場です。

「オンライン診療はあくまで対面診療の補完であり、この大原則を今まで崩すことなく対応してきた。今後もその方針を変えるつもりは全くない」

「患者の利便性のみで安易にオンライン診療が行われることは、不適切な診療であると考えている」

とこれまでの医師会の今村副会長の発言を見ても明らかです。


そして医師会としては処方箋医薬品を

薬局で薬剤師の判断だけで販売することにはもちろん反対です。


ただ世論もパブコメやネット上の意見を見る限りは

緊急避妊薬の市販化の否決に対して異議を唱える人が多数いるのも事実。

そうなると緊急避妊薬の市販化がいくら見送られたからと言っても

これ以上の進展がないことは

結局何もしていないと同じになってしまいますから

最低限何かしらの対策を打つ必要がでてきます。

ではちょうどオンライン診療を拡大したい厚労省からすると

今回の緊急避妊薬の議論は非常に良いきっかけだったと思います。

世論には「緊急避妊薬を手に入れる幅が広がりますよ」と言い

医師会には「緊急避妊薬の市販化において世論を無視するのは難しいです。でも市販化は避けたいですよね。ですからここはいったんオンライン診療の初診を認めてはどうでしょう」

と緊急避妊薬の市販化反対の世論の怒りを和らげ

なおかつ医師会に最大限配慮しつつ

見かけ上は折衷案として

初診でもオンライン診療可の例外の実績

を作りたいのではないかと考えてしまいます。



だってオンライン診療で緊急避妊薬のための診断ができても

とても意味があるものとは思えませんよね。

もちろん産婦人科でオンライン診療を行っている医療機関があれば

その地域に住んでいる人にとっては朗報だと思いますが

そもそもオンライン診療自体が全国一律に普及しているものではありません。

都市部ではオンライン診療がある医療機関も増えていますが

地方においてはほぼ皆無の地域も少ないでしょう。

これではとても緊急避妊薬の本来の意味である緊急性に対応できるとは到底思えませんし

こうやって地域格差を生むような理不尽なことってありませんよね。

また、オンライン診療の現行の制度では

「おおむね30分以内で緊急時の対面診療ができる」

という条件もあることから緊急避妊薬の一番の問題であるアクセスの面でも

市販化のそれに全く及びません。


もちろんオンライン診療自体は将来的に増えることはほぼ確実であるため

現在オンライン診療がない地域でも

オンライン診療が配置されるかもしれませんが

それがいつになるのかと言うのは全くの未知数です。






以前も言いましたが

緊急避妊薬の正しい使い方が認知されないのは

性教育が足りないことや薬剤師の知識が足りないこともあると思いますが

一番の理由は緊急避妊薬がいまのままであり続けることだと思います。

これがいざ市販化されたらニュースでも取り上げられること必至ですし

あらゆる議論が生まれます。その存在を知る人も大勢出てくるでしょう。

しかしながら

どうもこの緊急避妊薬の議論においては利用する側に責任を転嫁して

利用する側の理論が置いてけぼりにされている気がするんですよねえ。



という事で反対され続ける緊急避妊薬の議論において今回の件に関しては

厚労省がオンライン診療の幅を広げるためではないかと妄想していたのですが

そもそも今回の話しは

日本オンライン診療研究会(オンライン診療を行う医師等によって設立)

から出た意見・要望書だったらしく

現状オンライン診療を使って初診で緊急避妊薬の販売を行っている

医療機関があることを問題視してのことみたいですね。







確かに オンライン診療 緊急避妊薬

でググると初診で緊急避妊薬を処方しているであろう

医療機関が見つかります。





ただそう考えると

緊急避妊薬のニーズにおける議論が

まだ検討の余地があると考えられるため

取りあえず今回のオンライン診療の初診で緊急避妊薬を処方するのは

良い事なのかなあとも考えます。


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