ヒルドイドを含む保湿剤の保険外しは仕方ない



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健康保険組合連合会(健保連)は2017年10月6日、2018年度診療報酬改定に向けて、お薬手帳の重複調剤防止効果や保湿剤の処方に関するレセプトデータを分析し、取りまとめた結果を公表した。
健保連、保湿剤の保険適用除外を提言


ヒルドイド美容目的問題の一番厄介な点は

純粋な薬剤費の伸びもそうですが

ヒルドイドを貰うために初診料・再診料及び処方箋料や

薬局でかかる諸々の費用を考えるとさらに医療費がかさむ点でしょう。

そういった面を考えれば

もし皮膚乾燥症の病名での保湿剤単独処方ができなくなるというのは賛成です。


そして一度この導入は医師側にとっても大きなメリットがあると思います。



そもそもヒルドイドを貰うには当たり前ですが医師の処方が必要です。

では本来ならばヒルドイドが適正使用されるように

「医師が本当に必要な量だけ処方すればいい」

という単純明快な事だと思うんですが

このご時世、患者さんの申し出を断って関係性を悪くしてまで

医療費の事を考えることはまあ難しいことではあると思います。
(もちろん賛成すべきことではありませんが)

当然医師の中にも悪いと思いつつも

仕方ないと思って処方しているケースも往々にしてあることでしょう。

ただ今回の規制のようにヒルドイド単独処方が不可となることで

医師側としても正当に断る理由ができるのは大きな意義があると思います。

モンスターペイシェントにヒルドイドを要求されても

「国の方針で出せなくなったんですよ」

と湿布70枚制限と同様に一言で済みます。

この

「納得してもらうことにかかる労力」

これが激減するのは現場にとって大きなメリットになるでしょう。


患者さんの中に

「乾燥症以外の病名つけてヒルドイドちょうだい」

という患者さんは稀でしょうし

医師の中でわざわざ抗ヒスタミン薬を抱き合わせて違う病名を付けてまで処方する医師も

おそらく(?)少数派でしょうから

少なくとも患者側からの美容目的での保湿剤利用は激減できると思います。



そもそも皮膚乾燥症への保湿剤使用単独は

かなり現実的に保険適用外になりそうですが

それでもたった年間93億円の薬剤費削減にしかならないことから
(処方箋料等含めると医療費全体としての影響はもっとあるでしょうが)

本丸は保湿剤自体を全て保険適用外にすると

年間約1200億円の薬剤費削減になるという点でしょう。



そして今回の資料によると

ご丁寧にOTCの保湿剤の値段を引き合いにだしている点や

諸外国と比較して保湿剤は保険適用外であることを明示している点からも

これを機に保険適用から完全に外す

というのはかなり現実的にあり得るのではないでしょうか。


すると当然湧き上がるのが

「本当に保湿剤が必要な人はどうするんだ」

という主張です。

ヒルドイド利用者には美容目的なんかには1gも使用せず

本当にヒルドイドが生活に必要不可欠な人だっているでしょう。

ただこれに関しては

本当に必要な人にだけ保湿剤を保険で認めてあげれば良いと思うんです。

湿布の70枚制限であっても

医師のコメントがあって本当に必要な人には上限を超えて処方可能な点を考えると

そこまで問題ないと思うんですよね。


では今度は

「本当に必要な人の線引きはどうするのか」

という問題になるでしょうが

これは保湿剤が必要なエビデンスがある疾患を踏まえて

かなり厳密に行われる必要があるでしょう。


ただこれにより必然的に割をくらう人が出てきます。

例えばいくら乾燥がひどく他の薬ではダメな人でも

おそらく保険適用外となるでしょう。

もちろんこれは良いことではありませんが

今回の一連の流れをみると必然とも思えます。


と言うのも

医療費削減のために何かできることはないかと議論している中で

「ヒルドイドは美容目的で使われて医療費に悪影響を与えている」

なんて事態が公にも知られている自体

鴨が葱を背負って来るようなものでしょう。

世論を味方に付けて話もスムーズに進みやすいです。






でも思うんです。

叩きやすい所から叩いて世論を味方に付けるというやり方は

今の時代、決して悪いことばかりだと思いません。



しかしもし本当に必要な人に必要な薬が使われていれば

結果不幸になる人が出る数は少しでも減らせます。


もちろん、そんなことはただの理想であり現実的にはほぼ不可能です。

しかし今回の件は

「ヒルドイドは美容にいい」
「病院では安く大量に貰える」


というSNSを筆頭にした言わば

「本当に医療用として保湿剤が必要な人」以外が

あまりにも多く加担した結果起きたものになるということ。

そしてさらなる問題はその加担した人の中で

責任を感じている人はそんなにいないのではないかと思う点です。


むしろ今回の規制が実行されたら

真っ先に不満を口にしそうな気がします。




そうなるとやはり利用する側のモラルが大切だと思うんですが

以前も書いた通りモラルに頼っては何も解決しませんので

⇒医療費ガン無視でヒルドイドを美容目的に使用し続ける理由


やはり話が大きくなる前に

何らかの規制が入る必要があるでしょう。


そうなると保湿剤全体が保険から外れるか否かは今後の動き次第ですが

まあ今回の報道後でもツイッター上で

「ヒルドイドは病院でもらうと安いよ」

というつぶやきを見る限りはまあ既定路線で保険から外れるでしょうね。


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薬局をアクセスや利便性で選ぶのは当たり前



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薬局・薬剤師に期待することについては、「受診している病院・診療所から近く、処方された薬をすぐ受け取れる場所にあること」(51.0%)が最も多く、次いで「自宅や勤務地に近いなど、立ち寄りやすい場所にあること」(49.0%)との結果で、薬局へのアクセスや利便性を重視していることがうかがえた。
かかりつけ薬局がある人は13.4%



「患者さんは調剤薬局を選ぶ時にアクセスや利便性を重視する」

という結果ですが

個人的には仕方ないと考えます。

少なくともアクセスや利便性を重視することを悪とするならば

今の制度自体に問題があると思います。



例えば

利便性に勝るものとしてはまずお金が挙げられます。

近くに自販機があっても5分歩いた先のスーパーの方が50円安ければ

そちらを選択する人は決して少なくないでしょう。


ただ現状の調剤薬局に関しては

門前や敷地内薬局などの集中率が高い薬局の方が値段が安く

大手でもない、集中率も高くない

いわゆる調剤基本料1を算定できる薬局が

一番患者さんからすると値段が高い薬局となってしまい

それなら病院近くの薬局で薬を貰う方が値段も安く済み

薬がすぐに揃わないという事もほぼ起きません。

何かと話題の敷地内薬局ですが

患者さんの需要はかなり高いと思います。



では調剤基本料1を算定している薬局ならば

「お薬手帳を持って6か月以内であれば薬剤服用歴管理指導料が50点から38点に減算可能」

という金額的なメリットも存在しますが

トータルで考えると

41点(調剤基本料1)+38点(管理料)=79点



一方集中率が90%で月2000の受付回数の薬局であれば

25点(調剤基本料2)+50点(管理料)=75点

その差たった4点であり

おまけにダイレクトに40円高くなるのであればまだしも

それから自己負担額は0~3割負担となるため

少なくともお薬手帳を持って門前薬局以外に行くメリットは

薬剤師にとっては大きなメリットがあるとしても

患者さんにとってほぼ皆無なんですよね。



では面分業を行っている調剤薬局に患者さんが流れるように

基本料・管理料共に値段を下げてしまうと

今度は薬局の経営的な面から不利益が生じ

結局面分業を行う体力がなくなってしまうでしょう。

あるとすればドラッグストア併設の調剤薬局くらいでしょうか。


そもそも利便性を重視する事が良しとされない理由は

薬の重複投与を防ぎにくいからだと思っています。

早い話しが医療費の中の薬剤費の是正のためです。


そして昨年からこの問題を解消するために新たな制度

かかりつけ薬剤師が新設されました。

この制度の導入に関して

「患者さんに信頼された地域の薬剤師を目指す」

などと色々言われていますが

これらの言葉は後付けの大義名分だと思っています。

(もちろん薬剤師が信頼関係を築くことの重要性であり、かかりつけにその側面がありうる事も否定しません)

そして医療費の中の薬剤費、そしてその中で重複投与を抑えるのであれば

今のかかりつけ薬剤師の制度は欠陥だらけです。

その理由は2点あります。



1つは仮にかかりつけ薬剤師以外の薬局に患者さんが行っても

それを止める術がない点。

そしてもう1点は本来のかかりつけの役割を担う事なく

単に金儲けの道具にされている点です。



前者の場合

仮にかかりつけ薬剤師にしっかり取り組んでいる薬局でも

患者さんの気まぐれで自由にかかりつけ以外の薬局に行ってしまっては

もはやどうしようもありません。

そして後者の場合では

現状かかりつけ薬剤師指導料は要件を満たせば

誰にでもどの薬局でも算定可能な点はどう考えてもおかしいです。

例えば

医療モール内の調剤薬局や集中率がかなり高い薬局などの

控えめに見ても

他の医療機関の処方箋を持ち込むとは思えない薬局

まれにしか病院を受診しない人

にもかかりつけの算定が可能。


そして金儲けの道具にされたかかりつけ薬剤師の算定は

結果現場の薬剤師のノルマとされ

そこに真の意図である薬の一元管理に集中できるのかと言えば

完全に二の次になってしまいます。



ただ実際にはかかりつけ薬剤師によって

一定の薬剤費削減には繋がっているらしいのですが

もし純粋に薬の一元管理を行うのであれば

かかりつけ薬剤師自体を広く周知させるよりも

「どの薬局でも薬の一元管理を行います」

という点をお金を投入して周知させる方がコスパも良いと思うんですよね。





という事で患者さんが利便性を求めるのは仕方がないことで

薬の重複を防いで薬剤費を削減したいのであれば

今の制度のままでは大変厳しいのではないかと思います。


そしてこのご時勢であれば

薬の一元管理を患者さんの意思に任せるのではなく

技術次第でも解決可能と思うんです。

例えば

長崎県のあじさいネット

大分県のうすき石仏ネット

などのICTを活用した医療情報の共有化が進めば

かなりスマートに解決するのではないかと思うんです。

これらの技術は薬の情報も各薬局間で共有でき

さらに処方元の情報も手に入ります。

これならかかりつけにこだわる必要性などなくなるでしょうし

門前薬局も専門性を十分に活かせるのではないでしょうか。



と思って書いたらまさに同じような事がDIオンラインに書かれていましたね。。。

「先発完投」にこだわらない次世代のかかりつけ薬剤師とは

おっしゃる通りで

本当に先発完投である必要はないと思うんですよねえ。。。

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医療費ガン無視でヒルドイドを美容目的に使用し続ける理由



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美容には、何万円もする超高級クリームよりも、医療用医薬品「ヒルドイド」がいい――。
 ここ数年、女性誌やウェブに、こんな特集記事が続々と出る。保湿効果があるヒルドイドは、医師が必要だと判断した場合のみ処方されるが、雑誌には「娘に処方してもらったものを自分に塗ったらしっとり」といった体験談も載る。


高級美容クリームより処方薬 医療費増、乏しい危機感


医療用のヒルドイドを保険を使って美容目的に使うというニュースです。



この問題は

ヒルドイドの適正使用
ヒルドイドを要求する方のモラル
ヒルドイドを処方する医師
医療費無料化などの制度の問題


など問題は多岐にわたると考えますが

取りあえず

ヒルドイドを要求する方のモラル

をメインに見ていきたいと思います。



まずこの手の話題を目にするたびに思う事が

この様なケースは氷山の一角だろうということです。

そう思う理由はヒルドイドに限らず

薬を安く手に入れるには病院でもらうのが一番だから。

そしてさらに言えば

今回のヒルドイドを美容目的に保険を利用する人達に対して

「医療費のコスト意識・危機感を」

なんて言葉は1ミリも響くことはありません。



ではどうしてその様な方に医療費適正化の訴えが響かないのかと言えば

今の医療状況がこの先も永遠と続くと当たり前に思っているから・・・

という話し以前に

「安く貰えるものは貰っておけ」

という精神だからではないでしょうか。

仮にヒルドイドを例にとっても

今美容目的にヒルドイドを貰っている人が

わざわざOTC薬のヘパリン類似物質を購入する事はまずないでしょう。

もちろんヒルドイドと同成分の薬が市販で購入できるのを知らない人もいると思いますが

いざ市販で購入できることを知っても

HPクリーム(ヒルドイドと同成分)で言えば

定価で値段が60gで2000円以上しますから

もしヒルドイド60gの薬価の1422円を比べると圧倒的に安いです。

そしてもし子供が医療費助成などで自己負担額ゼロの場合は

これがタダになりますので

ある種の「賢い節約術」的な感覚を持っている可能性すら存分にあり得ます。




でも思うんです。

確かに今子供の診察に便乗して

ヒルドイドをタダでもらう事ができて得をしても

結果一番割を食らうのは間違いなく将来の自分達です。





最近のニュースでは

2016年度の医療費は前年度よりも1兆5000億増えて

42兆3600億となったそうです。

これは年々増加傾向であり今後も医療費の増大は大きな問題になるでしょう。

しかし今すぐに医療費が破綻することはありません。

中には「すでに医療費は破綻している」という意見もありますが

自己負担だけ見ると

もし来年から「医療費の自己負担割合が2割UP」とすると

選挙で勝てなくなってしまうため現実的には考えにくいでしょう。

するとあの手この手の表面的に目に見えづらい方法で

徐々に自己負担が重くなるように計算され

まさに

「今の医療状況がこの先も永遠と続く」

と錯覚させられてしまいます。


すると医療費が今すぐ実社会において影響を及ぼすことはありませんが

将来的に自分たちが高齢者になり

バリバリ医療の恩恵を受ける必要が出てくる年代。

そして自分の子供達が支える側に回った時

将来の自分の首を絞めているのはまさに自分達だと

ほんの少しでも意識する必要があると思うんです。




では実際問題にヒルドイドを多少多めに貰ったとして

果たしてどれだけこれだけ膨れ上がった医療費に影響があるか分かりません。

塵も積もれば山となるかもしれませんが

もしこれらの無駄遣いを是正しても

根本的な解決にならないかもしれません。

問題の本質は別のところにある可能性も高いでしょう。



ただこのような問題が表面化すると

今度は制度が「批難を受けにくい所」から変わっていきます。

例えば病院でもらう湿布も月に70枚制限ができましたが

これは必要以上に湿布を貰う事が問題視され適用になりました。

するとこれに似た事がヒルドイドでも起こる可能性もあります。

その結果

本当にヒルドイドが必要でも充分な量が処方されなくなったり

場合によっては子供の医療費助成にも影響がないとも言い切れません。



そして一度保険から外されたり制限がかかったりすると

それを解除するのはほぼ不可能ということを覚えておかなければならないでしょう。






・・・・・と、書いてきましたが

意識改革では何も変わることはないと思うので

結局制度が変わるしかないと考えます。


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